Коллектив

2.Причины

Учитывая критическую, приоритетную важность головного мозга, эволюция позаботилась о максимальной его защите: мощные кости черепа, верхнее расположение, а также «резервные контуры» цереброваскуляции (кровоснабжения головного мозга). Мозг получает питание от нескольких магистральных сосудов – сонных и позвоночных артерий; последние, сливаясь, образуют непарную базилярную артерию, или вертебробазилярную артериальную систему

При нарушениях в каком-либо из каналов кровоснабжения прочие каналы компенсируют дефицит, чтобы любой ценой сохранить работоспособность мозга. Компенсаторные возможности мозга в этом смысле весьма велики (и пока недостаточно изучены), однако и они, к сожалению, имеют свои пределы. При интенсивной внезапной ишемии цереброваскулярная система просто не успевает среагировать и предотвратить необратимые некротические изменения.

Спазм магистральных цереброваскулярных сосудов может произойти по разным причинам: массивное кровотечение, резкий удар, быстрое переохлаждение, отравление некоторыми веществами и т.д. Однако все эти факторы занимают лишь малую долю по сравнению с лидирующей причиной ишемического инсульта: эмболией, т.е. закупоркой артерий оторвавшейся атеросклеротической бляшкой, сгустком свернувшейся крови и т.п. Вообще, артериальная гипертензия и атеросклероз, – нарушения липидного обмена с накоплением кашицеобразных отложений на стенках сосудов, – являются типичными «болезнями цивилизации», поскольку во многом они обусловлены самим образом жизни и разрушительными привычками современного человека: гиподинамией, крайне нездоровым питанием и перееданием, курением и т.д. Не случайно нарушения кровообращения в различных системах организма (прежде всего, коронарной и церебральной артериальных системах) устойчиво занимают первое место в списках причин ненасильственной летальности.

Гуща Артем Олегович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образованияОпыт работы в нейрохирургии 25 летВыпускник школы НИИ нейрохирургии им. Н.Н. БурденкоВ 2007 году успешно защитил диссертацию на тему «Диагностика и хирургическое лечение дегенеративных компрессионных синдромов на уровне шейного отдела позвоночника», присвоена ученая степень доктора медицинских наук.С 2011 года – заведующий нейрохирургическим отделением ФГБНУ «Научный Центр Неврологии»Под руководством Гущи А.О. защищены 3 кандидатские диссертации, планируются к защите еще 5.Является членом редколлегии «Журнала Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко», «Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л.Поленова», журнала «Хирургия позвоночника». Член Ассоциации нейрохирургов России, Североамериканской Ассоциации спинальных хирургов (NASS), других российских и международных научных обществ С 2009 года (с момента основания) Гуща А.О. является Ученым Секретарем правления межрегиональной Ассоциации хирургов-вертебрологов. С 2014 г – Президент Межрегиональной Ассоциации хирургов-вертебрологов.С 2014 года – член Экспертного Совета по хирургии Высшей Аттестационной комиссии Министерства Образования и науки РФ. Лауреат Премии Правительства РФ в области науки и техники (Распоряжение Правительства РФ от 20.02.2014 № 230-р). Название работы: Разработка и внедрение в клиническую практику комплекса методов минимально-инвазивной нейрохирургии при заболеваниях и травмах спинного мозга и позвоночника.Лауреат Премии «Призвание» Лучшим врачам России за 2012 год.Автор более 150 научных работ, монографий и учебных пособий.

Телефон: +7(495)490-21-19

3.Симптомы и диагностика

Основные симптомы параличей и парезов, собственно, уже описаны во вводной части. Однако существует масса клинических нюансов и существенных типологических особенностей, которые вызвали к жизни ряд классификаций. Так, диагностически важными показателями являются степень обездвиженности (от легкого до глубокого пареза и полного паралича), локализация поражений нервной системы (центральные, периферические) или мышечных групп (напр., только разгибатели, только гладкая мускулатура и пр.), степень сохранности чувствительности (полное отсутствие, парестезии, боль, онемение), сохранность и характер рефлексов и т.д. Однако суть остается прежней: движений нет ни во сне, ни наяву, ни под действием седативных препаратов, ни в каких-то определенных, т.н. условно-желательных ситуациях (что и отличает истинный паралич или парез, скажем, от истерической астазии-абазии, которая развивается по совершенно иному этиопатогенетическому «алгоритму»).

Сам по себе диагноз «паралич» или «парез», даже в самой легкой форме последнего, может быть установлен и достоверно подтвержден опытным неврологом уже в ходе стандартного клинического осмотра: с этой целью разработан и применяется ряд диагностических критериев, а также динамических, статических, рефлексологических проб. Установление же причин паралича порой занимает достаточно много времени и требует применения той или иной комбинации методов, существующих в обширном диагностическом арсенале современной медицины – от высокотехнологичной визуализирующей и лабораторно-аналитической аппаратуры до экспериментально-психологического, медико-генетического и других видов специального исследования.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина при закупорке питающих мозг кровеносных сосудов может варьировать в очень широких пределах.

Симптоматика зависит, прежде всего, от локализации и масштабов участка ишемии. Ранними предвестниками могут становиться частые головокружения и головные боли, снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, предобморочные состояния и внезапные кратковременные обмороки (синкопы), ложные тактильные ощущения (парестезии).

При более выраженной патологии присоединяются онемения, частичные параличи, те или иные нарушения речи (расстройства артикуляции, неспособность к быстрой актуализации нужных слов, оскудение лексикона), различные дисфункции в сфере распознавания, координации движений и пространственной ориентации, мелкой моторики (в частности, письма), эмоционального реагирования, поведения, физиологических процессов и мн.др.

При ОНМК та же очаговая симптоматика развивается, по определению, остро, катастрофично; в отличие от нарушений мозговой деятельности при транзиторных атаках или кризах, такая симптоматика является стойкой.

Диагностика при предполагаемой тромбоэмболии включает обязательную консультацию невропатолога, а также, по показаниям, ряда смежных специалистов (кардиолога, нейрохирурга и т.д.). Наиболее информативными из инструментальных методов исследования является рентген-контрастная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ в ангиографическом режиме), допплерография (ультразвуковая оценка проходимости магистральных сосудов), МРТ-ангиография.

1.Общие сведения

Прежде всего определимся, как всегда, с терминологией. Паралич – это полная и безусловная неподвижность органа или системы, для которых двигательная активность является основной природной функцией. Это неспособность пациента вызвать такую активность «изнутри» – ни сознательным, не бессознательным усилием воли, тогда как извне, например, парализованная нога может быть повернута в тазобедренном суставе или согнута в колене с помощью собственных рук либо руками другого человека. В этом отличие паралича, скажем, от мышечного судорожного спазма или суставной контрактуры, когда такое движение невозможно в принципе; термином «паралич» подчеркивается именно неспособность пораженного органа выполнить команду центральной нервной системы.

Парез в переводе с греческого означает «ослабление, утрата силы»; этим термином называют неполный паралич (который, к слову, тоже переводится как «расслабление»), когда доступное мышечное усилие или изначальный диапазон возможных движений частично сохраняются; степень этой сохранности может варьировать в широких пределах.

В качестве синонима к понятию «паралич» часто употребляется термин «плегия» («удар»), семантически близкий также к понятиям «апоплексия» и «инсульт», – что и составило, по-видимому, этимологическую основу устаревших русских фразеологизмов «хватил удар», «после удара разбил паралич», «апоплексический удар» и пр. Однако в современной медицинской терминологии слово «плегия» употребляется обычно с уточняющими приставками: гемиплегия (односторонний паралич), моно-, пара- или тетраплегия (соотв., паралич одной, обеих одноуровневых либо всех четырех конечностей).

Тюрников Владимир Михайлович

Старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук, нейрохирург высшей категории

Работает в НЦН с 1985 года С 1987 по 1992 год находился в загрнкоммандировке в Йемене в качестве нейрохирурга. Опыт работы в нейрохирургии 38 лет В 1998 году защитил диссертацию на тему «Катамнез комбинированного (хирургического и медикаментозного) лечения больных паркинсонизмом». Дважды награжден грамотами Академии наук и Министерства здравоохранения России.

Приоритетное направдение — функциональная нейрохирургия, стереотаксические операции при экстрапирамидной патологии (Болезнь Паркинсона, Торсионная дистония, синдром Туретта и др), противоболевые операции при невралгии тройничного нерва. Является одним из основателей этого направления нейрохирургии.

Автор более 40 научных работ.

3.Показания к чрескожной ризотомии

Существуют методики консервативного лечения невралгии тройничного нерва, однако зачастую они малоэффективны. В этом случае единственной возможностью избавиться от боли становится чрескожная ризотомия тройничного нерва. Критерии, по которым отбирают пациентов для такого лечения, являются:

  • неэффективность лекарственной терапии;
  • существенный болевой синдром, снижающий качество жизни и трудоспособность и оказывающий тяжёлое психофизиологическое действие на больного;
  • наличие термографических признаков поражения нерва;
  • отсутствие любых поражений мозга.

Принятие решения о проведении чрескожной ризотомии тройничного нерва основывается на МРТ-диагностике. Наиболее показано такое лечение для пациентов старше 50 лет. Невралгия тройничного нерва у больных молодого возраста чаще проводится методом микроваскулярной декомпрессии.

2.Симптомы арахноидальной кисты

Симптоматика при арахноидальных кистах в значительной степени зависит от места их локализации, размеров и динамики развития. Лишь 25% всех выявляемых образований в мозге такого характера проявляются клинически, причём симптоматика настолько неспецифична, что может быть ошибочно принята за признаки других заболеваний. Арахноидальные кисты могут давать следующую симптоматику:

  • головные боли и головокружения;
  • нарушения сна;
  • тики, парезы, судороги;
  • нарушения равновесия и координации;
  • тошнота и рвота;
  • падение остроты зрения и слуха;
  • тремор, онемение и параличи;
  • симптоматическая эпилепсия;
  • обмороки;
  • шум в ушах, усиливающийся при движениях головы;
  • нарушения речи, памяти и интеллекта;
  • иные неврологические симптомы, обусловленные давлением кисты на те или иные участки мозга.

2.Причины

Большое значение имеет механизм получения травмы. Это может быть удар по неподвижной голове, при котором площадь соприкосновения с ударной поверхностью значительно меньше общей площади поверхности черепа – что создает, в соответствии с законами физики, мощный ударный импульс, т.е. кратковременное, в доли секунды, и очень интенсивное давление на ограниченном участке костного свода. В других случаях, когда при падении тела голова ударяется о неподвижный предмет с выступающим заостренным или малым по площади элементом, действует несколько иной, т.н. ударно-противоударный сценарий ЧМТ.

Вообще, характер деформирующего разрушения может значительно различаться при очень близких, казалось бы, обстоятельствах получения травмы, и определяется следующими механико-кинетическими факторами:

  • пропорциональное отношение ударной площади к общей поверхностной площади черепа (чем меньше площадь приложения, тем катастрофичней последствия при одной и той же силе удара);
  • импульс (произведение массы на скорость, т.н. количество движения) и векторное направление приложенной силы (по нормали, под углом, по касательной);
  • область и точка приложения удара;
  • кинетика черепа в момент удара (неподвижность, равномерное движение, движение с ускорением);
  • масса, плотность, прочность, форма предмета (элемента конструкции, природного объекта, орудия нападения и т.п.), с которым происходит травмирующее соударение;
  • состояние костей черепа и покровных мягких тканей к моменту получения травмы, их биохимический состав, толщина, физическая прочность;
  • наличие на голове средств механической защиты (шлем, каска, плотный головной убор) в момент удара.

При очень интенсивных ударных воздействиях вдавленный перелом может сочетаться с линейным расколом, звездчатым или паутинообразным растрескиванием.

1.Что такое арахноидальная киста и ее причины?

Киста головного мозга представляет собой капсулу из соединительной ткани, заполненную жидкостью. Киста может располагаться в любой части мозга. Арахноидальная киста – это образование, сформированное между мозговыми оболочками, т.е. в субарахноидальном пространстве. По времени возникновения она может быть первичной (образовавшейся внутриутробно) и вторичной (приобретённой в течение жизни под действием определённых факторов). Арахноидальные кисты не опасны, поскольку случаи их перерождения в злокачественные образования очень редки, однако со временем киста может увеличиваться в размерах. Это несёт риск сдавления мозговых тканей и проблем с мозговым кровообращением.

Причины появления и увеличения арахноидальных кист

Первичные кисты головного мозга образуются в период внутриутробного развития под воздействием радиации, токсических веществ, инфекционных заболеваний матери, лекарственных средств и алкоголя, принимаемых во время беременности.

Вторичные кисты появляются в результате травм, при инфекциях мозга (менингит, энцефалит), как следствие некоторых видов оперативного лечения, после инсультов или в областях мозга с нарушенным кровообращением.

На рост арахноидальной кисты оказывают влияние: инфекции, затрагивающие ткани мозга, травмы и сотрясения мозга, постепенное повышение давления жидкости внутри кисты.

Рост кисты требует регулярного контроля с использованием МРТ-диагностики. Увеличение кисты обычно указывает на то, что негативный фактор, послуживший причиной её возникновения, продолжает действовать на мозг.

1.Общие сведения

Вдавленный перелом черепа – один из наиболее тяжелых и, в то же время, часто встречающихся вариантов черепно-мозговой травмы (вдавленный перелом находится в статистике ЧМТ на втором месте после интракраниальной гематомы, т.е. внутричерепного мозгового кровоизлияния, обусловленного травмой).

Из названия следует, что речь идет о механическом повреждении, при котором локальный участок черепа вминается или вбивается внутрь, во внутричерепное пространство, – где, разумеется, не должно быть ничего, кроме головного мозга и ассоциированных с ним структур (оболочек, сосудов, ликвора). Если при этом пораженные кости сохраняют механическую связь с основным сводом черепа, образуя нечто вроде целостного конусообразного вмятия вовнутрь, такой перелом называют импрессионным. Если же костные фрагменты полностью обособлены и располагаются параллельно поверхности свода и ниже, глубже этой поверхности, говорят о депрессионном переломе. Иногда выделяют и третий, экспрессионный вариант такого перелома, – когда осколки черепных костей поворачиваются вокруг своего центра и какой-то частью возвышаются над основной поверхностью черепа, словно вставшая вертикально льдина при заторном ледоходе.

Однако при всей важности этой классификации для оценки ситуации врачами неотложной помощи, суть остается инвариантной: любой вид вдавленного перелома черепа является тяжелейшей, жизнеугрожающей травмой, механически повреждающей вещество мозга и потому требующей экстренного специализированного медицинского вмешательства

2.Возможные причины невралгии тройничного нерва

Возможными причинами, вызывающими невралгию тройничного нерва, могут стать:

  • опухолевые заболевания, сдавливающие нерв;
  • травмы;
  • оперативное лечение (например, у стоматолога);
  • склеротические изменения.

Типичная невралгия носит волнообразный характер с периодами обострений и относительного благополучия. Начавшаяся боль достигает своего пика через 20 секунд, держится на этом уровне какое-то время, а потом «отпускает». При нетипичном течении заболевания возникшая боль постепенно нарастает в течение длительного времени без ослабления и захватывает обширные части лица.

4.Лечение

Любой вдавленный перелом костей черепа является однозначным и абсолютным показанием к нейрохирургическому вмешательству. Как правило, такая операция весьма сложна технически и может длиться несколько часов. В первую очередь необходимо устранить механическую компрессию вещества мозга; производится антисептическая и гемостатическая обработка поврежденных участков, репозиция костных фрагментов или реконструктивная пластика. Купируется отечность, развитие церебральных инфекций блокируется ударными дозами антибиотиков широкого спектра действия. Дальнейшие реабилитационные мероприятия, поддерживающая и профилактическая терапия зависят от характера и выраженности посттравматического синдрома.

Древаль Максим Дмитриевич

Врач-нейрохирург, член ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS).

Выпускник 2 факультета Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова (год окончания 2009). Прохождение интернатуры по общей хирургии на базе нейрохирургического отделения 26 ГКБ г. Санкт- Петербурга. Окончание ординатуры на базе кафедры нейрохирургии РМАПО в 2012 году.

С 2012 по 2014 гг. врач- нейрохирург выездной консультативно- диагностической нейрохирургической бригады больницы им. С.П. Боткина.

Тема кандидатской диссертации: «Хирургическое лечение спондилогенной шейной миелопатии».Основным направлением деятельности является дегенеративная патология позвоночника, преимущественно шейной локализации.

Телефон: +7(985)449-95-35

4.Лечение

Готовые рецепты, протоколы, схемы лечения парезов и параличей, универсальные для всех возможных случаев и клинических ситуаций, – разумеется, невозможны. Терапевтическая стратегия всегда определяется результатами диагностики и множеством индивидуальных показателей; она всегда является по возможности этиопатогенетической (нацеленной на устранение причины) и, по возможности же, минимально-инвазивной. Но даже при таком, – единственно верном, – подходе далеко не всегда результат можно уверенно прогнозировать. Иногда подвижность постепенно восстанавливается практически без лечения, но случается и наоборот: самое интенсивное и, казалось бы, стопроцентно обоснованное лечение, давно доказавшее свою эффективность, не приносит желаемого результата: паралич полностью или частично сохраняется до конца жизни, а иногда и прогрессирует, вовлекая все новые структуры и системы (что наблюдается, например, при боковом амиотрофическом склерозе и других атрофических процессах). В одних случаях методом выбора является консервативная терапия, в других наиболее простым, эффективным и, как ни странно, безопасным лечением служит нейрохирургическое вмешательство. Особо следует сказать о группе физиотерапевтических и «нетрадиционных» методов. Именно в данной области, т.е. в реабилитации больных с параличами и парезами, исключительно велика роль массажа, ЛФК, физиотерапевтических, иглорефлексотерапевтических и других подобных процедур. Однако их возможности следует оценивать здраво, не возводя в ранг чудес и не форсируя их применение: результат может оказаться ничтожным или прямо противоположным желаемому

Столь же важно критически относиться к бесчисленным целителям, знахарям, самородкам, энтузиастам и просто откровенным шарлатанам, которые подвизаются под лозунгами чудодейственного исцеления

2.Причины

В самом общем виде причина параличей и парезов может быть сформулирована как нарушение взаимодействия между ЦНС (головной и спинной мозг) и периферической системой-исполнителем (скелетная, кишечная, пузырная, сфинктерная и другие системы мышц).

В свою очередь, такое нарушение может быть обусловлено тремя глобальными факторами:

  • несостоятельность самой центральной нервной системы (например, при дистрофически-дегенеративных заболеваниях, различных атрофических, онкологических, воспалительных процессах, ишемических и геморрагических инсультах, механических поражениях моторных участков коры головного мозга и/или моторных нейронов спинного мозга);
  • несостоятельность конечного органа (например, при мышечной атрофии, тяжелых разрывах мышечно-связочных структур или отравлениях некоторыми ядами, преимущественно растительными, которые печально известны своей способностью вызывать тотальный мышечный паралич и мучительную смерть от удушья и/или остановки сердца);
  • несостоятельность коммуникационной системы – по сути, обрыв связи между центральной нервной и мышечной системами: к вполне работоспособному конечному «исполнителю» в этом случае попросту не поступают активирующие нервные импульсы (травматическое, атрофическое и др. повреждение или поражение нейронно-проводниковых каналов).

Как относительно самостоятельную форму иногда рассматривают т.н. «сонный», или гипнопомпический («при пробуждении») паралич. Такое состояние, обусловленное нарушением или сбоем фазности сна, может продолжаться до нескольких минут и обычно сопровождается паническим витальным ужасом (внезапное осознание наяву своей абсолютной неподвижности, беззащитности и беспомощности), а также яркими устрашающими галлюцинациями («пришельцы», «злоумышленники», «насильники», «убийцы» и т.п.), порой с полной тактильной иллюзией совершаемых в отношении парализованного действий. Преимущественно отсюда, заметим, проистекает небольшой, но устойчивый поток вполне искренних заявлений о «похищениях инопланетянами», «контактах с демонами», а также абсурдных (однако порой доставляющих весьма реальные и серьезные неприятности) обвинений в ограблениях и изнасилованиях. Механизм развития такого состояния связан с тем, что в фазе быстрого сна двигательная активность должна отключаться автоматически; это нормальный, физиологически оправданный, предохранительный паралич (в противном случае развивается сомнамбулизм, – уст. «лунатизм», – т.е. снохождение в различных вариантах и формах). Однако при неблагоприятных условиях (ситуации хронического стресса в сочетании с дефицитом сна, некоторые психические расстройства, нарколепсия, т.е. патологическая сонливость, и т.д.) обратная активация двигательных функций запаздывает, и пробуждение наступает раньше, в «быстрой» фазе.

3.Симптомы и диагностика

В свою очередь, от ряда факторов зависит клиническая картина, развивающаяся в каждом конкретном случае: интенсивность удара, глубина проникновения костных отломков в мозговое пространство, наличие и состав патогенного микробиома, проникающего в рану через утратившие целостность кожно-волосяные покровы, общее состояние и возраст больного (напр., в зависимости от состояния тканей при одном и том же ударе у лиц разного возраста плотные мозговые оболочки могут оказаться прорванными или остаться интактными за счет «молодой» эластичности, прочности и упругости), а также, разумеется, локализация поражения мозга.

Таким образом, реактивное состояние в непосредственном периоде травмы может быть самым разным: отмечаются контралатеральные параличи в конечностях, утрата сознания, аллопсихическая дезориентация или, напротив, сравнительно адекватное осмысление происходящего, интенсивная боль в пораженном участке, оглушенность, реже эпилептический припадок. При скальпировании кожи в месте удара или повреждении цереброваскулярных артерий может развиться сильное кровотечение с быстрой кровопотерей, что чревато гиповолемическим шокоми либо острой ишемией мозга. В зависимости от локализации, может наблюдаться раздражение или выпадение каких-либо функций (например, слуховых, зрительных и т.д.). Быстро нарастающий отек мозга может привести к дыхательной недостаточности, коматозному состоянию и летальному исходу еще до прибытия помощи. Однако «центральная» (мозговая, общеневрологическая симптоматика) может быть выражена слабо или отсутствовать вовсе.

В диагностическом плане важны максимально точные анамнестические сведения (о том, когда и как получена черепно-мозговая травма, в каком состоянии пребывал больной, что делал и т.д.). На месте производится клинический осмотр с экспресс-диагностикой рефлексов, основных психических функций, общего психического и соматического статуса

Из инструментальных методов важно как можно быстрее произвести КТ или МРТ, при отсутствии такой возможности – рентгенографию в нескольких проекциях, общеклинические лабораторные анализы для своевременного выявления признаков инфицирования, латентного кровотечения и т.д