Ванушко владимир эдуардович — где принимает врач и как к нему записаться: номера телефонов, адреса клиник

Рак поджелудочной железы, метастазы, симптомы патологии

Патология коварна, на начальной стадии она никак не проявляется. Пациент не подозревает, что поджелудочная железа находится в опасности. Первые признаки начинают проявляться на поздних стадиях развития онкологической патологии. Больной начинает отмечать такие симптомы:

  • интенсивные болевые ощущения в спине или опоясывающего характера, возникающие в ночной период или при наклонах вперед;
  • боль в верхней части живота (в области желудка);
  • стремительное снижение веса при сохранении обычного рациона питания;
  • возникновение слабости;
  • появление желтухи;
  • повышенный кожный зуд;
  • кал светлеет, а моча темнеет;
  • жидкий и зловонный стул;
  • сильнейшее исхудание по причине отказа от пищи;
  • покраснение вен, ощущение боли при прикосновении к ним, синюшность нижних конечностей.

Также пройти обследование на предмет рака, поражающего поджелудочную железу, необходимо при проявлении симптомов хронического панкреатита или сахарного диабета.

Диагностика опухоли поджелудочной железы

При обнаружении первых признаков злокачественной опухоли поджелудочной железы, необходимо пройти консультацию и осмотр онколога. Проведение тщательной диагностики позволит врачу установить стадию патологии, наличие метастазов, степень поражения иных внутренних органов.

Получить целостную картину заболевания удается при проведении определенных диагностических мероприятий:

  • анализ крови (клинический и биохимический, с определением функционального состояния почек и печени);
  • определение в крови уровня онкомаркеров СА19-9, СЕА;
  • УЗИ (периферических лимфатических узлов, органов забрюшинного пространства, брюшной полости, вен нижних конечностей);
  • КТ (детальное исследование органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с применением внутривенного контраста);
  • пункция (взятие небольшой части опухоли для проведения исследования);
  • ангиография (определение состояния крупных кровеносных сосудов, прилегающих к опухоли);
  • ЭКГ;
  • гастроскопия (осуществляется с применением эндоскопа, предоставляющая возможность взятия пункции опухоли);
  • ПЭТ КТ.

Материалы и методы

Были изучены отдаленные результаты лечения 266 больных с дифференцированными формами РЩЖ, оперированных в хирургическом отделении ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий в период с 2000 по 2003 г. Цель исследования — определение влияния различных факторов на прогноз хирургического лечения дифференцированных форм РЩЖ. Среди обследованных больных было 240 (90,2%) женщин и 26 (9,8%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 45,7 ± 12,8 года.

По морфологическим формам РЩЖ больные распределились следующим образом: папиллярный РЩЖ — 145 (54,5%) человек, фолликулярный РЩЖ — 106 (39,8%), сочетание папиллярного и фолликулярного РЩЖ — 15 (5,7%).

До операции по данным ТПБ в 94 (35,3%) наблюдениях поставлен диагноз РЩЖ, в 49 (18,4%)

  • новообразование ЩЖ (НОЩЖ, «фолликулярная неоплазия»). В 123 (46,3%) случаях до операции был поставлен диагноз доброкачественных заболеваний ЩЖ: в 16 наблюдениях — аденома ЩЖ; в 83 наблюдениях — узловой коллоидный зоб (УКЗ), в 9
  • диффузный токсический зоб (ДТЗ), в 4 — хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), в 11
  • сочетанные заболевания.

Показания к оперативному лечению при доброкачественных результатах ТПБ складывались на основании большого объема ЩЖ с объективными признаками компрессии окружающих органов при УКЗ и ХАИТ, а также неэффективности консервативной терапии при ДТЗ.

По объему оперативного вмешательства больных разделили следующим образом: в 187 (70,3%) наблюдениях выполнена тиреоидэктомия, в 38 (14,3%) — гемитиреоидэктомия и в 41 (15,4%) — органосохраняющие операции (субтотальная или частичная резекция ЩЖ). Зависимость объема оперативного вмешательства от дооперационного диагноза приведена в таблице.

Была установлена следующая градация размеров первичного очага: микрофокус — опухоль менее 0,5 см; от 0,5 до 2 см (соответствует в TNM- протоколе стадии Т,), от 2 до 4 см (соответствует стадии Т2) и более 4 см (соответствует стадиям Т3 и Т4). Как указано выше, среди изученных 266 больных стадия Т4 не выявлена. Микрофокусы опухоли обнаружены в 59 (22,2%) наблюдениях, опухоли размером от 0,5 до 2 см — в 164 (61,7%), от 2 до 4 см

в 34 (12,8%) и более 4 см — в 9 (3,3%). Инвазивный рост опухоли выявлен в 216 (81,2%) случаях, экспансивный рост — в 19 (7,1%), мультифокаль- ность — в 45 (16,9%).

До операции метастазы в регионарные лимфоузлы обнаружены у 19 (7,1%) пациентов: N 1а — в 8 наблюдениях, Nib — в 11. Операции на лимфатических коллекторах шеи выполнены 54 (20,3%) больным: в 19 наблюдениях на основании предоперационной диагностики и в 35 случаях превентивно удалены лимфоузлы VI уровня шеи.

Кратность наблюдения и контрольного обследования пациентов составила каждые 3 мес в течение первого года после операции и каждые 6 мес в течение последующих лет. Максимальный срок наблюдения — 4 года, минимальный — I год. Средний срок наблюдения составил 2,6 ± 1,1 года. У 21 (7,9%) из 266 обследованных пациентов возникли рецидивы РЩЖ: у 12 (4,5%) — местный рецидив и у 9 (3,4%) — метастазы в регионарные лимфоузлы. Летальных исходов в анализируемой группе пациентов не было. Диагноз рецидива РЩЖ устанавливали на основании результатов УЗИ и прицельной ТПБ.

Зависимость объема оперативного вмешательства от дооперационного диагноза

Дооперационный диагноз

Объем операции

Всего

ос

ГТ

т

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Не РЩЖ

23

18,7

21

17,1

79

64,2

123

РЩЖ

11

11,7

13

13,8

70

74,5

94

НОЩЖ

7

14,3

4

8,2

38

77,6

49

Итого…

41

15,4

38

14,3

187

70,3

266 (100%)

Примечание. ОС — органосохраняющие операции, Г — гемитиреоидэктомия, Т — тиреоидэктомия.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы SPSS for Windows 11.5 (SPSS inc., США). Использовали критерий Манна—Уитни для сравнения независимых выборок, тест Вилкоксона для сравнения связанных выборок, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения нескольких независимых выборок применяли тест Крускала—Уоллиса. Для сравнения относительных показателей использовали критерий х2 и двусторонний точный критерий Фишера. С целью выявления прогностических факторов применяли логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов (ОШ), индивидуальных показателей риска и расчет 95% доверительного интервала (95% ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Диффузная В-клеточная лимфома, диагностика

Такая разновидность лимфомы подразделяется по типу образования на В-клеточную и Т-клеточную. В 90% случаев встречается именно В-клеточная разновидность, которая также дополнительно классифицируется два распространенных типа:

  • диффузная В-крупноклеточная лимфома;
  • фолликулярная.

Чтобы определиться с тактикой лечения, пациент первоначально проходит диагностическое обследование, предполагающее проведение таких манипуляций:

  • лабораторный скриниг крови;
  • клинический анализ крови;
  • цитологический анализ, в ходе которого определяется тип лимфоцитов, устанавливается их количество;
  • биопсия лимфоузла, проведение гистологического исследования;
  • МРТ;
  • КТ;
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Инструментальная диагностика позволяет определить место локализации новообразований, наличие метастаз, а также установить, какой стадии развития соответствует злокачественное заболевание.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Не было выявлено гендерных (р = 0,639) и возрастных различий (р = 0,815) у пациентов с реактивными и метастатическими изменениями в лимфатических узлах. В группе пациентов с метастатическими изменениями лимфоузлов были выявлены более высокие значения ТАБ-ТГ (р = 0,003). Подробная клиническая и лабораторная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая и лабораторная характеристика исследованных групп

Параметр

Метастатические

(n = 102)

Реактивные

(n = 23)

р

Пол, м/ж

33/69

11/12

0,639*

Возраст, лет

38

41

0,815**

ТТГ, мМЕ/л

1,17

2,68

0,663**

ТГ, нг/мл

0,76

0,85

1,000**

АТ-ТГ, МЕ/мл

39,42

58,23

1,000**

ТАБ-ТГ, нг/мл

537,0

17,9

0,003**

Примечание: * хи-квадрат; ** U-критерий Манн–Уитни.

Основные результаты исследования

По данным гистологического исследования у 23 пациентов (18,4%) были выявлены реактивные изменения в лимфатических узлах, у 102 пациентов (81,6%) диагностирован ВДРЩЖ (94 ПРЩЖ/ 8 ФРЩЖ) с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. Из 23 пациентов с гистологически подтвержденными реактивными изменениями в лимфатических узлах по данным ТАБ в 3 случаях выявлено подозрение на метастазы и в 3 случаях получен неинформативный результат.

В случаях гистологически верифицированных метастазов в лимфатические узлы по данным ТАБ у 86 пациентов (84,3%) выявлены злокачественные изменения, у 12 пациентов (11,7%) – реактивные изменения и у 4 пациентов (3,9%) получен неинформативный результат.

Диагностическая значимость изолированной ТАБ и ТАБ-ТГ, определенная с помощью ROC-анализа, представлена в табл. 2. При сравнительном анализе ROC-кривых разница между значениями AUC составила 0,105 (-0,46–0,25), достигнутый уровень статистической значимости р = 0,173 (табл. 2, рисунок).

Таблица 2. Сравнительная характеристика ROC-AUC тонкоигольной аспирационной биопсии и определения тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы

Метод

Чувствительность, %

Специфичность, %

PPV*, %

NPV**, %

AUC (95 % CI)

ТАБ

85

(75,8–91,8 )

57,1

(28,9–82,3)

92,46

(90,62–93,97)

38,00

(27,27–50,18 )

0,618

(0,516–0,713)

ТАБ-ТГ

73

(63,3–82,0)

100 (76,8–100,0)

100

35,96

(28,65–44,01)

0,865

(0,783–0,925)

Примечание: *PPV (positive predictive value) – диагностическая значимость положительного теста; ** NPV (negative predictive value) диагностическая значимость отрицательного теста.

Рисунок. ROC-кривые ТАБ и ТАБ-ТГ.

Оптимальной точкой cut-off для определения злокачественности изменений по данным ТАБ-ТГ установлено значение >9,2 нг/мл (чувствительность 75%, специфичность 100%), индекс Юдена 0,73 (табл. 3). Медиана ТАБ-ТГ составила 2,47 нг/мл (табл. 3).

Таблица 3. Чувствительность и специфичность для значений тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы

Критерий

Чувствительность, %

95% ДИ

Специфичность, %

95% ДИ

+LP

-LR

>1,8

86,17

77,5–92,4

64,29

35,1–87,2

2,41

0,22

>2,1

85,11

76,3–91,6

64,29

35,1–87,2

2,38

0,23

>2,4

85,11

76,3–91,6

71,43

41,9–91,6

2,98

0,21

>2,6

81,91

72,6–89,1

71,43

41,9–91,6

2,87

0,25

>3,2

80,85

71,4–88,2

78,57

49,2–95,3

3,77

0,24

>4,03

78,72

69,1–86,5

78,57

49,2–95,3

3,67

0,27

>4,6

78,72

69,1–86,5

92,86

66,1–99,8

11,02

0,23

>8,3

73,40

63,3–82,0

92,86

66,1–99,8

10,28

0,29

>9,2

73,40

63,3–82,0

100,00

76,8 -100,0

0,27

>1000

0,00

0,0–3,8

100,00

76,8–100,0

1,00

Дополнительные результаты исследования

Связь между уровнем ТАБ-ТГ, возрастом пациентов (р = 0,19, r = 0,08), уровнем ТГ (р = 0,96, r = -0,004), АТ-ТГ (р = 0,28, r = -0,13) и ТТГ (р = 0,69, r = -0,03) была статистически незначимой.

Симптоматика

Безболезненное воспаление лимфоузлов, их увеличение может быть ранним вестником злокачественной неходжинской лимфомы. Чаще всего больные обнаруживают увеличенные лимфатические узлы в подмышечной, паховой области, на шее. По мере прогрессирования заболевания начинают проявляться и другие симптомы:

  • кашель;
  • одышка;
  • затруднение процесса глотания;
  • диспепсия;
  • потеря веса.

По причине того, что лимфома поражает костный мозг, больные жалуются на:

  • повышенную усталость;
  • частое возникновение синяков;
  • необоснованные кровотечения;
  • чрезмерную подверженность простудным заболеваниям вследствие снижения иммунитета;
  • интенсивное потоотделение в ночное время;
  • усиленный зуд кожного покрова;
  • повышение температуры тела.

Неходжкинская лимфома, лечение

Целью основного лечения является уничтожение злокачественной опухоли, продление жизни больного, а также проведение врачебных мероприятий, направленных на полное выздоровление пациента.

Прогноз лечения зависит от формы патологии, стадии, индивидуальных особенностей организма пациента. Основным методом лечения является химиотерапия, предполагающая введение препаратов при помощи внутривенных инъекций или специальных таблеток. Химиотерапевтическое лечение проводится в амбулаторных условиях на протяжении нескольких месяцев. В промежутке между основными курсами пациент обязательно подвергается контрольному обследованию, чтобы отследить результативность лечебных мероприятий.

Если у больного диагностируют неходжинскую лимфому индолентной формы, в качестве лечения предлагается лучевое облучение пораженного участка тела. Лучевая терапия показана также больным с агрессивной формой после проведения химиотерапии.

Проводится также лечение противоопухолевыми моноклональными антителами. Такое лечение предполагает введение биологических препаратов, в результате антитела связываются с антигенами, расположенными на поверхности злокачественной клетки, вследствие этого раковая клетка погибает. Такая тактика чаще всего используется при лечении Т-клеточной неходжинской лимфомы.

Список литературы

1. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules // Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63-102.

2. Byar D. P., Green S. В., Dor P. et al. // Eur. J. Cancer. — 1979. — Vol. 15, N 8. — P. 1033-1041.

3. Cady В., Hay I. D., Shaha A. R. et al. // Surgery. — 1998 — Vol. 124, N 6. — P. 964-966.

4. Castro M. R., Gharib H. // Postgrad. Med. — 2000. — Vol. 107, N 1.-P. 113-124.

5. Chao T. C, Jeng L. В., Lin J. D. et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1998. — Vol. 118, N 6. — P. 896-899.

6. Cooper D. S., Specker В., Ho M. et al. // Thyroid. — 1999 — Vol. 8, 9 — P. 737-744.

7. DeGroot L. J., Kaplan E. L., Straus F. H. et al. // Wld J. Surg. -1994. — Vol. 18, N 1. — P. 123-130.

8. Emerick G. Т., Duh Q.-Y., Siperstein A. E. et al. // Cancer. — 1993. — Vol. 72, N 11. — P. 3287-3295.

9. Gilliland F. D., Hunt W. C, Morris D. M. et al. // Cancer. — 1997.- Vol. 79, N 3. — P. 564-573.

10. Hay I. D., Grant С.S., Taylor W. F. et al. // Surgery. — 1987. -Vol. 102, N 6. — P. 1088-1095.

11. Hay I. D., Grant С S., Bergstralh E. J. et al. // Surgery. — 1998.- Vol. 124, N 6. — P. 958-966.

12. Kosary С. L., Ries L.A. G., Miller B. A. et al. SEER Cancer Statistic Review, 1973-1992: Tables and Graphs. Bethesda, National Cancer Institute, NIH Pub. 1995. — N 96. — P. 2789.

13. Mazzaferri E. L. // Endocrine Tumors / Eds E. L. Mazzaferri, N. Samaan. — Cambridge, 1993. — P. 278-333.

14. Mazzaferri E. L., Jhiang S. M. // Am. J. Med. — 1994. -Vol. 97, N5.-P. 418-428.

15. Mazzaferri E. L. // Thyroid. — 1999. — Vol.9, N 5. -P. 421-427.

16. Miccoli P., Antonelli A., Spinelli С et al. // Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133, N 1. — P. 89-93.

17. Newman K. D., Black Т., Heller G. et al. // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 227, N 4. — P. 533-541.

18. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 787-803.

19. Pujol P., Daures J. P., Nsakala N. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — Vol. 81, N 12. — P. 4318-4323.

20. Ron E., Lubin J. H., Shore R. E. et al. // Radiat. Res. — 1995. -Vol. 141, N 3.-P. 259-277.

21. Schlumberger M. // N. Engl. J. Med.- 1998. — Vol. 338, N 5. — P. 297-306.

22. Shaha A. R., Loree T. R., Shah J. P. // Surgery. — 1995. -Vol. 118, N6.-P. 1131-1138.

23. Sherman S. I., Brierley J. D., Sperling M. et al. // Cancer. — 1998. — Vol. 83, N 5. — P. 1012-1021.

24. Tsang T. W, Brierley J. D., Simpson W. J. et al. // Cancer. — 1998. — Vol. 82, N 2. — P. 375-388.

25. Udelsman R., Lakatos E., Ladenson P. // Wld J. Surg. — 1996. -Vol. 20, N I.-P. 88-93.

Методы лечения рака поджелудочной железы

На основании результатов диагностики, учитывая стадию злокачественной патологии, врачи строят план проведения лечебных мероприятий.

Если процесс метастазирования еще не наблюдается, врачи предлагают проведение панкреатодуоденальной резекции (операции Уиппла (Whipple)), предполагающей резекцию не только головки поджелудочной железы, но и:

  • двенадцатиперстной кишки;
  • лимфатических узлов;
  • желчного пузыря;
  • желудка.

Врачи могут назначать прохождение курса химиотерапии, заметно снижающей скорость роста новообразования и уничтожающей злокачественные клетки.

Химиотерапия проводится:

  • в предоперационном режиме (на протяжении полугода, если изначально имеются противопоказания к удалению новообразования)
  • в послеоперационном режиме (для повышения эффективности операции).

Лучевое облучение может применяться как дополнение к хирургической операции или химиотерапии. Лучевая терапия проводится в режимах IMRT (с модуляцией интенсивности) или в режиме IGRT.